PEMERINTAH KABUPATEN ………………..
KECAMATAN ………………
DESA …………...
Kantor : ……………………………..
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa ................ Kecamatan
................ Kabupaten ................ menerangkan :
Nama : ……………………
Tempat/Tgl.
Lahir : ................, ………………
Pekerjaan : …………………….
Alamat : Ds.
...................
.
.