PEMERINTAH KABUPATEN ………………..
KECAMATAN ………………
DESA …………...
Kantor : ……………………………..
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa ................ Kecamatan
................ Kabupaten ................ menerangkan :
Nama : ……………………
Tempat/Tgl.
Lahir : ................, ………………
Pekerjaan : …………………….
Alamat : Ds.
................ RT. 013 RW. 004
Kec. ................ Kab. ................
Orang tersebut diatas adalah benar-benar istri syah atau ahli waris dari
almarhum …………. yang telah meninggal pada tanggal
14 Pebruari 2008 di Desa ................ Kecamatan ................ Kabupaten
.................
Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.
................, 19 Pebruari 2008
Yang
bersangkutan Kepala
Desa ................
…………………… ………………………………..
.
.
Posts
